王欣医生的科普号

随着人们生活水平的提高，人口老龄化，手部痛风结石的病人越来越多。痛风结石易侵蚀和破坏骨及关节软骨、滑膜、肌腱、韧带，引起手足畸形，关节功能障碍，处理困难。2007年1月～2015年6月，我院采用手术治疗手部痛风石95例，取得较为满意疗效，现报道如下。 1、掌指关节处痛风结石：主要沿关节囊及伸肌腱分布，予以取掌指关节侧方弧形切口，切开皮肤及皮下组织，多可见痛风结石侵蚀腱帽及肌腱，尽量保留肌腱切除痛风结石，若痛风结石较大时，可沿肌腱纵形剖开若伸肌腱完全侵蚀，可待痛风结石切除干净后，移植掌长肌腱修复伸肌腱。浅层痛风结石切除干净后，可见掌指关节囊及侧副韧带周围有较多痛风石，有些可呈液态，关节面软骨退变，甚至可见掌骨头骨质破坏。尽量保留侧副韧带，彻底刮除痛风石，包括部分骨内痛风石，用大量生理盐水反复冲洗关节腔及创口，松止血带，彻底止血后，用4/0普利灵肌腱线修复残留关节囊、腱帽、肌腱组织，若关节不稳定可用1.2克氏针功能位固定3周。掌指关节完全性破坏少见，一般不做掌指关节融合术。手背原先隆起皮肤，不易过多切除，切口处置引流管，负压吸引，使手背皮肤与手背凹陷创面紧密贴合，有助于止血及创口无张力愈合。2、指间关节处痛风结石：一般取背侧直切口或S形切口，切开皮肤及皮下组织，可见痛风石侵蚀伸肌腱、关节及侧副韧带、掌板，痛风结石较大时可压迫双侧指固有动脉神经，切除痛风结石时应先将其游离出来并予以保护，较大的痛风结石可予以纵行剖开后，分块切除，尽量保留残留肌腱，予以彻底刮除痛风结石，并用大量生理盐水反复冲洗。近指间关节痛风结石切除后常用中央腱缺损，可予以移植掌长肌腱修复。对于指间关节破坏严重的病人，可予以行关节融合术。对于一些手指骨关节破坏严重，无法重建的老年患者可行截指术。3、指掌侧痛风结石，多沉积在皮下，较表浅，予以采用侧方或斜切口，用刮匙刮除后，缝合切口。三、术后处理术后1周内服用秋水仙碱，每日3次，每次0.5mg。一周后改每日2次，每次0.5mg，再服用一周。继续内科降尿酸治疗。结果所有病例手术切口均一期愈合，无皮肤坏死。节畸形矫正，手指活动功能较术前改尚。术后随访6个月～3年，手指外形及功能恢复满意，痛风发作次数较术前明显减少。1例手部痛风石复发，原因是其术后服用降尿酸药物不规律，常饮酒。临床背景：中国70年代以前痛风患者较少见，80年代逐年上升，90年代直线上升，近年来伴随着生活质量以及生活水平的提高，人们患上痛风的人数更是急剧上升［1］。而且随着中国人口老龄化加重，痛风结石的病人也越来越多。痛风石是痛风的特征病变，尿酸盐的细小针尖状结晶沉淀于关节软骨、滑囊等处，形成黄白色的赘生物，一般大小如芝麻至鸽蛋，偶有巨大如鸡蛋大小，手足部多见。痛风石易侵蚀和破坏骨及关节软骨、滑膜、肌腱、韧带，并且由此引起关节肿胀、疼痛、活动受限［2］，以致关节强直，严重影响关节的功能，甚至引起手指的残疾。而内科治疗只能控制痛风的发作及痛风结石的发展，而无法消除手部已形成的痛风结石。而手术是治疗手部痛风结石的有效手段［3］。手术切除痛风结石不仅能矫正畸形，保留和改善手部各关节功能，还能降低体内尿酸总量，减少痛风发作次数，防止关节和软组织的进一步破坏。2、手术适应证：①痛风结石破溃，开始排出粉笔样物质，为防止继发感染行痛风结石切除。②痛风石引起肢体畸形和影响肢体功能。③痛风石压迫神经，引起神经压迫症状者。④诊断有困难需组织活检。⑤影响美观。⑥降低尿酸总量，控制痛风发作［4］。3、痛风结石手术时机手术一般选择在慢性期，血沉已被控制正常或接近正常后进行。在慢性期手术，痛风结石多呈固态，方便手术切除，术后创面渗液少，有利于切口愈合；而急性期，关节周围常用液态痛风石，给手术带来不便，局部皮肤红肿，增加感染机会，术后创面渗出多，不利于切口愈合。急性发作期关节制动，应用秋水仙碱和非甾体类药物治疗，待局部红肿、疼痛症状消失后，考虑手术。对于痛风结石有破溃有感染的患者，可予以一期扩创，感染控制后，二期再彻底切除痛风结石后修复创面。血尿酸浓度的高低与手术时机关系不大，因为尿酸水平升高者可能不出现痛风的急性发作，相反，出现痛风急性发作而尿酸水平可以正常［5］。而血沉则是痛风活动期的一个重要指标。4、手部痛风结石分布特点及手术要点：手部痛风结石主要沿伸肌腱、掌指关节及指间关节囊、及侧副韧带分布，掌侧主要分布在皮下，沿屈肌腱鞘分布少见。本组病例未见。手术治疗的要点：①痛风结石较大，整块切除困难时，可以分块切除。②尽量保留侧副韧带、肌腱及腱帽组织，减少术后关节不稳定，以利于术后功能恢复。③对于有肌腱缺损的患者，可以移植掌长肌腱修复，注意肌腱张力调整。④对于关节破坏严重患者，应予以关节融合，而不是关节成形术。⑤对于手指痛风结石较大患者，在切除痛风结石前，先游离双侧指固有动脉神经，防止误伤。⑥术中止血要彻底，并用大量生理盐水冲洗创面，减少痛风石的残留。⑦对于手背及指背多余皮肤，不易过多切除，应宽松缝合切口，并在切口内置引流管，负压引流，使切口处皮肤能与创面紧密贴合，利于术后止血，使创口无张力愈合，同时有利于皮肤覆盖局部凹陷创面。5、术后辅助内科治疗手术是诱发痛风性关节炎急性发作的因素之一［6］，痛风结石术后常用高热反应，多在术后3～7天出现，故术后予以秋水仙碱，每日3次，每次0.5mg；一周后改成每日2次，每次0.5mg，治疗一周后停药。术后予以内科治疗，

采用带末节部分趾骨的拇甲瓣加第二趾胫侧皮肤和近中节骨关节及趾短伸肌腱和趾浅屈肌腱组合再造拇手指例，供区采用髂骨植骨修复第二趾和拇趾骨质缺损，臂内侧游离皮瓣修复足部皮肤缺损，对1°缺损采用带血供的甲床断层游离移植术，供区直接缝合。术中根据足部显微血管的走形规律，利用深浅静脉吻合支减少解剖风险，减少蒂部臃肿。结果：52例55指均顺利成活，无一例出现血管危象。随访3-6个月，参照关节TAM评价标准：优33例，良11例，中8例。供足外形基本正常，可正常行走（有2例偶有隐痛，与恢复时间短有关）。结论：拇手指再造系列技术改进在临床应用中可不牺牲足趾外形和功能而组合再造出满意外形和功能的拇手指，同时可减少血管危象的发生。

游离趾间半关节移植修复掌指关节缺损的临床应用 【摘要】目的：讨论游离第二趾间半关节移植修复第二掌指关节缺损的临床疗效。方法：2006年12月～2009年11月宁波市第六医院手外科，临床应用吻合血管和不吻合血管的游离第二趾间半关节修复第二掌指关节32例，(1)带皮瓣及肌腱和关节囊的趾间半关节复合组织移植修复掌指关节缺损10例;(2)带关节囊及肌腱的近节趾骨基底部移植修复掌指关节远端缺损6例;(3)仅带关节囊的近节趾骨基底部移植修复掌指关节远端缺损12例;(4)不吻合的趾间半关节移植修复掌指关节4例。术后均进行早期系统的康复训练。结果：第2跖趾关节的血供丰富，血管、神经位置恒定。临床应用32例，其中26例于术后3个月～2年得到随访，按中华医学会手外科学会功能评定试用标准进行评定，第2掌指关节均获得较良好的功能恢复，吻合血管的单纯带关节囊半关节移植效果最佳，吻合血管的带肌腱及关节囊趾间半关节和复合组织的半关节移植效果次之，不吻合血管的半关节移植效果较差，其中一例出现关节面吸收，另一例出现骨不连。结论：选用第二足趾半关节移植是治疗掌指关节缺损的较好方法，其中吻合血管的单纯带关节囊半关节移植效果最佳。

中小面积游离穿支皮瓣在糖尿病合并高血压患者中的应用【摘要】目的应用中小面积的游离穿支皮瓣移植修复糖尿病合并高血压患者的四肢皮肤缺损，并观察其临床效果。方法2008年1月-2013年12月收治的22例糖尿病合并高血压患者，伴有中小面积皮肤缺损，通过基础疾病控制和游离穿支皮瓣移植修复对其进行治疗。其中12例合并骨折或骨缺损，6例伴有肌腱断裂或缺损，8例合并术前感染（细菌培养阳性）。皮肤缺损部位：足踝部8例，手背或腕部8例，指背6例，皮肤缺损面积2cm×3cm～150px×8cm。其中4例采用游离腓动脉穿支皮瓣移植修复、4例采用游离腓肠内侧穿支皮瓣移植修复、6例采用游离膝降动脉穿支皮瓣移植修复、8例采用游离骨间后动脉穿支皮瓣移植修复。血管吻合采用端端法或端侧法。结果术后18例皮瓣未发生明显血管危象，1例皮瓣部分坏死，经换药后愈合；1例皮瓣出现静脉危象，经拆线、抬高患肢、局部应用解痉药物、二期缝合等处理后愈合；2例皮瓣局部感染，经扩创、换药后愈合。随访时间3～24个月（平均8．4个月），6例皮瓣于术后半年行皮瓣修整手术，其余皮瓣质地、外形良好，皮瓣供区瘢痕挛缩不明显。结论只要积极处理基础疾病，充分控制血压及血糖，严格掌握手术适应证，完善术前各项准备，同时术后密切观察皮瓣变化、及时对症处理，应用中小面积的游离穿支皮瓣移植修复糖尿病合并高血压患者的四肢皮肤缺损，亦能取得良好效果。【关键词】高血压；糖尿病；皮肤缺损；穿支皮瓣；显微外科手术

王欣潘佳栋胡瑞斌周丹亚黄耀鹏华祖广杨科跃陈宏章伟文浙江宁波市第六医院手外科315040【摘要】：目的探讨游离移植修复四肢远端皮肤软组织缺损的穿支皮瓣供区选择策略。方法2006年04月—2012年12月我科对223例四肢远端皮肤软组织缺损创面进行穿支皮瓣游离移植修复。股前外侧穿支皮瓣91例，腓肠内侧动脉穿支皮瓣36例，腓动脉穿支皮瓣38例，骨间后动脉穿支皮瓣23例，旋髂浅动脉穿支皮瓣17例，上臂外侧动脉穿支皮瓣13例，足内侧动脉穿支皮瓣5例。皮瓣供区直接缝合192例，供区需植皮覆盖31例。结果207例皮瓣顺利成活；7例出现水泡，部分变紫，经拆线处理最终成活；5例因血管危象行手术探查后成活；4例皮瓣坏死。随访2-23个月，108例皮瓣二期行修薄术，其中股前外侧穿支皮瓣73例（73/91，80.2%），腓肠内侧动脉穿支皮瓣9例（9/36，25%），腓动脉穿支皮瓣11例（11/38，28.9%），骨间后动脉穿支皮瓣5例（5/23，21.7%），旋髂浅动脉穿支皮瓣6例（6/17，35.3%），上臂外侧穿支皮瓣4例（4/13，30.8%）。结论：游离穿支皮瓣血供可靠、成活率高。修复四肢远端皮肤软组织缺损的穿支皮瓣可依据创面自身特点和其对供区的损伤程度自由选择。【关键词】：穿支皮瓣；皮肤缺损；供区；肢端损伤；游离移植SelectionoftheFreePerforatorFlapsforRepairingtheSkinSoftTissueDefectofDistalLimbWANGXin,PANJia-dong,HURui-bing,ZHOUDan-ya,HANGYao-peng,HUAZhu-guang,YANGKe-yue,CHENGHong,ZHANGWei-wen.DepartmentofHandSurgery,Ningbo6thHospital,Ningbo315040,China【Abstract】Objective:Tostudytheselectionmethodofthedonorsitewhichthefreeperforatorflapwasraisedfromforrepairingthesofttissuedefectofdistallimb.Methods:FromApril2006toDecember2012,223patientswithskinsofttissuedefectsofdistallimbsweretreatedwithmultiplefreeperforatorflaps.Inthisseries,therewere91anterolateralthighperforatorflaps(ALTP),36medialsuralarteryperforatorflaps(MSAP),38peronealarteryperforatorflaps(PAP),23posteriorinterosseousarteryperforatorflaps(PIAP),17superficialcircumflexiliacarteryperforatorflaps(SCIP),13lateralarmperforatorflaps(LAP),5Footmedialperforatorflaps(FMP).Thedonorsitesof192patientswereclosedwithprimarysuture,another31werecoveredwithskingraftinadditiontopartialsuture.Results：207flapssurviveduneventfully.7hadblistersandpartiallypurple,whichsurvivedafterremovingpartialsutures.5weresalvagedfromvascularcrisiswiththesecondexploresurgery,and4wasnecrosis.Allpatientswerefollowedupfor2-23months,108flapsreceivedthesecondsurgerybecauseoftheirbulkyshape,whichincluded73ALTPs,9MSAPs,11PAPs,5PIAPs,6SCIPsand4LAPs.Conclusion:Thefreeperforatorflaphadareliablebloodsupplyandhighsurvivalrate.Selectionofthemdependedonthefeaturesofsofttissuedefectandthemorbiditytothedonorsite.【Keywords】perforatorflap;skindefect;donorsite;distallimbinjury;freegrafting

局封治疗 儿童先天性狭窄性腱鞘炎是儿童骨科门诊常见病,表现为指骨间关节屈曲畸形，超过6个月后绝大多数不能自愈，多为先天性畸形所致。多发生于拇指,其次为中、环指。多在出生后数周或数月始被发现,但往往不引起家长重视,直到2岁左右甚至年龄更大时才就诊。先天性狭窄性腱鞘炎的治疗方法有多种,如早期固定制动、针灸、手术，局部注射等。小儿腱鞘炎能通过A1滑车松解和切除，被安全和可预见性治疗。既往认为局封治疗对儿童特别是小儿有一定副作用，且疗效不确切。但本院自2007年以来对多例患儿，采用改良的局部注射方法加早期功能锻练,提高了治愈率。 病因与病理：肌腱在跨越关节处,有坚韧的腱鞘将其约束在骨膜上,形成“骨—纤维隧道”,以防肌腱像弓弦样弹起,或向两侧滑移。腱鞘的近侧或远侧缘为较硬的边缘,在掌指关节处腱鞘增厚最明显,称为环状韧带。肌腱在此缘上长期过度用力摩擦后,即可发生肌腱和腱鞘的损伤性炎症。但因腱鞘坚韧而缺乏弹性,如同增生、水肿的腱鞘卡压肌腱,故称为狭窄性腱鞘炎。小儿手指狭窄性腱鞘炎的病因不同于成人,多为先天性畸形所致,如第一掌骨头较粗大或腱鞘先天性肥厚所致腱鞘开口狭窄。肌腱在狭窄的腱鞘内长期过度用力摩擦后,即可引起肌腱和腱鞘的损伤,导致肌腱和腱鞘水肿,腱鞘水肿和增生使“骨—纤维隧道”狭窄,进而压迫水肿的肌腱。在腱鞘两端环状韧带区腱鞘腔特别狭窄而坚韧,故使水肿的肌腱被压迫呈葫芦状,阻碍肌腱的滑动,如用力伸屈手指,葫芦状膨大部在环状韧带处强行挤过,就产生弹拨动作和响声。肌腱与腱鞘间反复摩擦,使肌腱与腱鞘水肿加重,形成恶性循环,最终发展成为指间关节交锁于屈曲位。以前认为小儿先天性手指狭窄性腱鞘炎保守治疗通常无效,应手术治疗。但我们用局封加功能锻炼的方法使26例腱鞘炎的患者治愈，且随访2年无复发。治疗目的是消除腱鞘的炎症性反应和增生、肥厚、粘连,恢复肌腱、腱鞘的正常形态。曲安奈德为长效的糖皮质激素,能降低毛细血管的通透性、消除水肿、抑制炎症和结缔组织增生,减轻腱鞘、肌腱肥厚、粘连。由于腱鞘为一很小的腔隙,而注射疗法的关键是药物能否准确无误的注入腱鞘内,且仅仅注入3ml利多卡因曲安奈德和注射用水混合液就可。注意事项：上述的注射疗法对儿童特别是小儿有一定副作用，如果注入曲安奈德混合液太多会引起手指坏死。一般小儿手指较小，仅仅注入3ml利多卡因曲安奈德注射用水混合液就可。功能锻炼的时机在一周腱鞘松弛后，量一定要够。一定要达到每天锻炼100次-200次的量，并且坚持半个月以上。既局封加早期功能锻炼的方法是治疗婴幼儿拇指先天性狭窄性腱鞘炎,确保患儿拇指正常发育的有效方法。儿童先天性狭窄性腱鞘炎通过局封加早期功能锻练，能被安全和可预见的治疗,并适合在各级医院普及开展。